一项调查显示，恋尸癖杀手大卫·富勒能够在15年内未被怀疑或逮捕，主要是由于他所在医院的“严重失误”。
调查结果被称为“令人震惊”，并引发了对NHS信托老板解雇的呼声，因调查指出受害者家属“在各个层面上都遭遇失望”。
在2005年至2020年期间，这名维修工（如图）在彭伯里已关闭的肯特和苏塞克斯医院及坦布里奇韦尔斯医院工作时，对至少101名年龄在9岁至100岁之间的女性和女孩的尸体进行了性虐待。
这名69岁的男子因1987年在肯特郡坦布里奇韦尔斯谋杀25岁的温迪·奈尔和20岁的卡罗琳·皮尔斯而被判终身监禁，当时警方发现他在医院太平间有组织地实施性虐待。
政府于2021年启动了一项独立调查，旨在查明富勒如何在未被发现的情况下实施犯罪，调查的第一阶段聚焦于他的雇主梅德斯通和坦布里奇韦尔斯NHS信托基金。
调查发现，富勒能够“不被发现地冒犯”，是由于“管理和治理”的失败，以及未遵循标准程序，而高层管理者据称“早在2008年就意识到太平间运营中的问题”。
记者们被告知，几乎没有人关心谁在进入太平间，富勒一年中进入太平间达444次——这一行为是“不被注意和未经检查的”。
调查委员会主席乔纳森·迈克尔爵士表示，这不仅是一个“流氓”员工的案件，受害者家属“一再对负责确保他们在太平间得到适当照顾和保护的人感到失望”。
在周二于伦敦市中心威斯敏斯特举行的新闻发布会上，他指出：“管理、治理和监管的失败，未能遵循标准政策和程序，加上缺乏好奇心，所有这些因素共同造成了他能够犯罪的环境，15年来他从未被怀疑或逮捕。”
他强调了多年来“错失的机会”，质疑富勒的工作实践，包括他在太平间执行不必要的任务。
他的一些罪行是在太平间工作人员应值班的时间内实施的。一份长达300页的报告称，他还使用一本招生日志来选择受害者，并将其作为犯罪目录的参考。
前NHS医院顾问兼首席执行官迈克尔爵士提出了17项建议，以防止类似暴行的发生，他表示：“在识别这些严重失误时，我非常清楚，谁应该对此负责。”
“尽管这些失败发生在多年间的各种管理和监管体系中，但我希望梅德斯通和坦布里奇韦尔斯NHS信托基金的现任领导层，以及信托基金外负责监督和监管的人，认真反思他们在本报告中指出的弱点和失败，并落实我的建议。”
调查建议信托机构在太平间和验尸室安装闭路电视摄像头，维修人员应始终成对在这些区域执行任务，“将死者放在太平间冰箱外过夜”或在维修期间的做法应当结束。调查还呼吁信托基金董事会审查治理政策。
在富勒位于东苏塞克斯希思菲尔德的家中，对他的电脑硬盘进行了检查，发现了818051张他虐待女性的图片和504段视频，以及他对强奸、虐待和谋杀女性“持续兴趣”的证据。
2021年，富勒承认谋杀了奈尔女士和皮尔斯女士，并承认在2008年至2020年11月期间涉及78名女性和女孩的44项指控。
他还承认在2007年至2020年期间性侵了另外23名女性的尸体，去年又被判处四年监禁。
来自欧文·米切尔律师事务所的莎莉·布斯代表18个被富勒虐待的受害者家庭，她表示：“虽然这些家庭尚未看到报告的细节，但他们希望所有负责管理医院的人认真反思自己的失败，承认这些失败，并承担个人责任。”
其中一名受害者的女儿告诉调查：“他们需要解雇首席执行官，因为我无法相信他还在医院工作。”
迈尔斯·斯科特于2018年成为该信托的首席执行官，两年后富勒被捕。
在一份声明中，他表示对富勒受害者家属所遭受的“痛苦和折磨深感歉意”，并补充说调查报告：“显然对我们有重要的教训。”
尽管许多建议是在富勒被捕后才付诸实施的，但斯科特表示，该信托基金将“尽快”实施其余建议。
当巴勒斯坦权力机构（PA）通讯社询问斯科特是否会因此事辞职时，该信托基金没有作出回应。
卫生部长玛丽亚·考尔菲尔德代表政府和NHS道歉，称该报告“令人痛心”，并发誓“将吸取教训”，以确保“不会有家庭再次经历这种痛苦”。
自1989年富勒开始在医院工作以来，关于他的更多指控在20世纪90年代被调查，但没有证据表明有更多的罪行和受害者被确认。
调查的第一批结果推迟了近一年才公布，目前为止，调查费用已达200万英镑。
调查的第二阶段也是最后阶段的结果将于明年公布，该调查将审查全国各地对死者的照顾情况，并审查葬礼承办人、私人停尸房和救护车。
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